ДЕПРЕССИЯ, ДЕПРЕССИВНЫЙ СИНДРОМ И НЕВРОТИЧЕСКОЕ УНЫНИЕ
Депрессивные симптомы сопровождают большинство душевных расстройств. В одних случаях депрессивные симптомы являются ведущими в клинической картине заболевания, в других - сопутствующими. Бывает и так, что человек не вполне осознает размах депрессивных явлений, списывая их на соматические болезни, жизненные обстоятельства, свойства характера.
При тревожных неврозах нередко симптоматика похожа на комок «слипшихся пельменей», состоящий из тревоги, страхов, расстройств настроения, соматических дисфункций, поведенческих нарушений, проявлений социальной дезадаптации.
Перед психотерапевтом, к которому обращается человек с эмоциональными расстройствами, нередко стоит очень непростая задача. Что это? Особенности характера? Демонстративное поведение истерической личности? Ситуативная депрессия, обусловленная тяжелыми жизненными испытаниями? Кризис собственной идентичности? Депрессия как самостоятельное заболевание (клиническая депрессия)? Депрессия как составная часть заболеваний шизофренического круга?
От ответов на эти вопросы зависит не только характер лечения, но и прогноз заболевания.
В современной Международной Классификации психических болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) под аффективные ( психоэмоциональные) расстройства отведена целая рубрика. В ней собраны заболевания и клинические состояния, при которых расстройства психоэмоциональной сферы являются ведущими в картине душевных страданий человека.
Тем не менее, вопрос о первичном, эссенциальном характере клинической депрессии, по-прежнему, остается открытым (В медицине термин «эссенциальный» применяется по отношению к заболеванию, которое, очевидно, не вызвано какой-либо внешней причиной).
Иногда, подобные депрессии называют эндогенными. На мой взгляд, это не самый удачный термин. По той причине, что он стигматизирует человека, «наклеивает» на него ярлык психохроника, тем самым оказывая мощное ятрогенное воздействие.
По мнению ряда психотерапевтов, в том числе, и автора этой статьи, депрессия является, прежде всего, социальным конструктом, сложным когнитивным (познавательным) образованием, затрагивающим экзистенциальную, бытийную часть человеческой личности.
Что это значит? Любой человек находится в постоянном диалоге с окружающим миром. И в то же время он находится в диалоге с самим собой, со своей психикой и со своим телом. Это диалог состоит в постоянном процессе получения информации и ее декодирования, то есть, извлечения из этой информации смыслов. Информация, наделенная смыслом, называется знанием.
Самым общим, базисным знанием человека, является знание экзистенциальное. В его основе лежит самая простая констатация: «Я - есть!». Хотя есть и такие виды психической патологии, когда эта мысль подвергается сомнению. Но это уже уровень глубоких психотических расстройств.
«Я - есть!» - это значит у меня есть бытие. У бытия есть две стороны, два главных взаимосвязанных и взаимообусловленных смысла. Первый означает быть, то есть, существовать. Второй - бытовать, то есть, жить в своей обыденности и каждодневности, строить планы на будущее, воодушевляться и отчаиваться, обретать любовь и терять близких, радоваться и грустить...
Главный парадокс человеческого бытия состоит в том, что наша жизнь направлена в будущее, мы стараемся сделать его счастливым, наполненным смыслом, любовью и самоуважением, и, в то же самое время, мы осознаем свой предел, свою смертность. Персональное будущее, каким бы оно не было, счастливым или несчастным, все равно - рано или поздно, - заканчивается.
Бывает так, что жизненные испытания - а это может быть тяжелая хроническая болезнь, смерть близких, беспросветная нищета, - заставляет человека смотреть на свое будущее в самом мрачном свете, не видеть в нем ни лучика солнца. И тогда закономерно появляется вопрос: "и это всё?... и что, я уже никогда не буду таким счастливым, как раньше?" К сожалению, у многих этот вопрос очень быстро становится утвердительным умозаключением: "я уже никогда не буду таким счастливым, как раньше, впереди меня не ждет ничего хорошего..." В результате этой простой когнитивной операции возникает депрессия.
Возможен и другой вариант - это ситуация экзистенциальной тревоги и поиска: человек начинает искать новые смыслы своей жизни взамен утраченных. И эти смыслы должны быть не мелкими смысликами, а большими и значительными, равновеликими потерянным. Если он так и не находит то, ради чего стоит жить, то экзистенциальная тревога трансформируется в депрессию, которая может затянуться на долгие годы, а, иногда, - и на всю оставшуюся жизнь.
Примечательно, что многим людям в данной ситуации помогает то, что великий немецкий психиатр и философ Карл Ясперс называл исполнением экзистенции. В данном контексте экзистенция понимается как особое, индивидуальное предназначение человека, обретающее статус долженствования и делания. Это может быть написание книги, паломничество в святые места, исполнение мечты всей своей жизни («увидеть Париж - и умереть»), и многое другое...
И тогда нередко происходит следующее: исполнение этой экзистенции приводит к расширению жизненного пространства человека, раздвигает горизонты его бытия, появляются новые смыслы и новые дела, и депрессия начинает отступать, сдавать свои позиции.
Таким образом, в большинстве случаев, стойкая, клиническая депрессия является трансформацией экзистенциального кризиса, кризиса собственной идентичности, вызванного как гнетом жизненных обстоятельств, так и одним из возрастных кризисов, через которые обычно проходит любой человек и которые отражают его способности изменяться и адаптироваться к окружающему его жизненному миру.
В ряде случаев, непреодоленный экзистенциальный кризис приводит к алкоголизму. Человеческая личность упрощается и уплощается, прогрессирует интеллектуальная деградация, нарастает социальная дезаптация. Оставшихся после встречи с наркотическими химикатами нейронов недостаточно, чтобы продуцировать экзистенциальную тревогу. Тем более, что мысли о настоящем и будущем хорошо и успешно гасятся очередной порцией отравы.
И Будущее тогда становится предельно ясным и понятным: от рюмки до рюмки, от пьянки до пьянки. И, уже, совсем близко свеженасыпанный могильный холмик с небольшой кучкой родственников, которые стесняются своего внезапного эмоционального облегчения, а также бывших собутыльников (куда же без них?) с отекшими лицами, которые уже успели выпить за упокой, не дотерпев до начала поминок.
Впрочем, как показывают жизнь и врачебная практика, алкоголь депрессии не помеха.
Несмотря на то, что первичный характер депрессии нам, психотерапевтам, работающим в экзистенциально-конструктивистской (гуманитарной) парадигме, представляется весьма сомнительным, во многих случаях имеет смысл именно его сделать основным диагнозом, занимающим первое место во врачебном заключении.
Это стоит делать особенно тогда, когда у человека возникают мысли о самоубийстве. Их природа проста: если мир враждебен и недружелюбен, если будущее не сулит ничего хорошего, - зачем тогда жить? Только для того, чтобы страдать и мучиться?
В этом отношении особенно настораживают депрессии, сопровождающиеся приступами щемящей тоски и безнадежности, при которых вероятны импульсивные суицидные действия.
В том случае, если есть анамнестически достоверные сведения о длительном и устойчивом характере этого расстройства, если при клинической беседе наличествуют явные и очевидные признаки депрессии, если сам человек считает депрессию самым мучительным психическим переживанием в череде других, то тогда диагноз клинической депрессии не вызывает сомнения. В этих случаях обычно назначают медикаменты, прежде всего, антидепрессанты. В лечении должна обязательно присутствовать и психотерапия. Не просто психотерапия, а психотерапия, имеющая экзистенциальные основания.
К сожалению, сплошь и рядом видишь ситуации, когда обычным тревожным пациентам с привычным набором невротических симптомов в виде приступов острой тревоги, страхов, фобического избегания, навязчивых и ипохондрических мыслей, бессонницы, тремора и других, ставится диагноз «депрессия» и назначаются лишь лекарства. Нередко это тяжелые и громоздкие медикаментозные схемы, включающие в себя, помимо антидепрессантов, и нейролептики с транквилизаторами. Да еще и по несколько лекарств одной и той же группы (оланзапин с хлорпротиксеном, феназепам с алпрозоламом, амитриптилин с паксилом и т.п.) О психотерапии нет и речи.
Такой подход к тревожным расстройствам носит упрощенный, редукционистский характер и основан на никем еще не доказанной биологической теории происхождения неврозов. Он ведет к хронизации тревожного расстройства, а, через некоторое время, и к развитию психоорганического синдрома, вызванного длительным приемом психолептиков.
У тревожных невротиков, как правило, нет клинической депрессии как таковой. Максимум, что может быть, - это субдепрессия. Психоэмоциональные расстройства мерцают и вибрируют. Настроение может меняться несколько раз на протяжении одного дня. Человек воодушевляется, когда невроз отступает и расстраивается, когда он возвращается. Хотя все равно общий фон настроения снижен. Но этот сниженный фон правильнее называть не депрессией, а невротическим унынием.
Для таких пациентов главным методом лечения является психотерапия. Причем, такая психотерапия должна быть направлена на различные уровни организации, производства и функционирования невроза: клинический, лингвосемиотический, экзистенциальный, поведенческий и социальный. В ее основе лежит главная стратегия гуманитарной психотерапии: нарративное конструирование. Впрочем, у представителей других течений психотерапевтической мысли по этому поводу может быть свое мнение.
О депрессивном синдроме можно говорить в следующих случаях:
1) когда это психоэмоциональное расстройство входит в психопатологическую структуру другого, более объемного нозологического образования, речь, прежде всего, идет о шизофрении;
2) когда депрессия является спутником тяжелого хронического соматического заболевания, существенно снижающего качество жизни человека (классический пример - депрессия при онкологических заболеваниях);
3) когда депрессия ситуативно обусловлена, носит ограниченный временной характер и соответствует по тяжести психологической травме.
В первых двух случаях лечение депрессии носит симптоматический характер, упор делается на медикаментозную терапию. Психотерапия является поддерживающей, и, по возможности, направленной на социальную реадаптацию.
При ситуативных депрессивных синдромах, в большинстве случаев, лечение не нужно. Иногда возникает необходимость в кратковременном назначении транквилизаторов и антидепрессантов, иногда - в краткосрочной психотерапии.
Резюмируя написанное, можно сказать, что диагностика и лечение разнообразных депрессивных расстройств является делом непростым и зависящим не только от клинических знаний врача, но и от его мировоззрения, от его представлений о природе душевных расстройств и, соответственно, от степени его ангажированности той или иной концепцией.