ПСИХОТЕРАПИЯ ТРЕВОЖНО-ФОБИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА
Пожилых людей, обращающихся за психотерапевтической помощью, в последнее время становится все больше, несмотря на то, что это дело все-таки требует определенных материальных затрат. С чем же это связано?
Во-первых, с тем, что психотерапия понемногу входит в нашу российскую действительность, становится все более заметной социальной практикой.
Во-вторых, обычная клинико-психиатрическая модель лечения эмоционально-аффективных расстройств устраивает уже не всех пациентов, в том числе и людей старших возрастных групп.
В-третьих, неврозу, как и любви, «все возрасты покорны».
В-четвертых, инициаторами обращения пожилых людей к психотерапевту, зачастую, являются их дети, уже имеющие опыт работы с психотерапевтом вообще, или же с этим конкретным психотерапевтом в частности.
В-пятых, беседы с психотерапевтом могут быть своеобразной формой преодоления экзистенциальной пустоты и одиночества. В таких случаях, психотерапию, как правило, оплачивают успешные и состоятельные дети. Или же сам пожилой человек, имеющий сбережения и источники дохода.
Есть и другие причины, побуждающие лиц пожилого возраста обратиться за психотерапевтической помощью.
Наверное, стоит уточнить, что автор этой статьи называет «пожилым возрастом». Его нижней границей является среднеевропейский возраст выхода на пенсию, то есть, 65 лет. Впрочем, это субъективное мнение.
В этой статье пойдет речь о психотерапии классического невроза, то есть о психотерапии тревожно-фобических расстройств.
Проведению психотерапии должна предшествовать детальная и скрупулезная психопатологическая диагностика. Это связано с тем, что врачу-психотерапевту нужно обязательно учитывать возможность органических изменений, связанных, прежде всего, с атеросклерозом сосудов головного мозга и приводящих к развитию когнитивных и поведенческих расстройств, а, также, к изменению характера пожилого человека. Вязкость, обидчивость, чрезмерное поучательство - это, к сожалению, почти непременные признаки старения человека.
Помимо этого, у многих пожилых людей есть хронические болезни, а хроническая болезнь всегда сопровождается «невротическим шлейфом».
Понятно, что учитывать все эти привходящие обстоятельства совершенно необходимо, поэтому крайне желательно, чтобы специалист, проводящий психотерапию с пожилыми людьми, был врачом, то есть обладал клиническим мышлением в самом широком смысле этого слова.
Далее... Невротические расстройства у пожилых людей с преобладанием в клинической картине депрессивных проявлений несложны с точки зрения выбора основной лечебной стратегии. Минимальным стандартом такого лечения будет подбор эффективных медикаментозных средств, сочетающийся с поддерживающей психотерапией. Впрочем, если человек является верующим, такую поддержку ему может оказать и его духовный пастырь. А за врачом остается только терапия лекарствами и мониторинг клинической ситуации.
Существует распространенное мнение, что у пожилых людей не очень часто встречаются тревожно-фобические невротические расстройства. А, если они и имеются, то не оказывают доминирующего влияния на качество жизни человека, на его повседневное и обыденное существование. Однако, это не совсем верно.
Классические панические атаки, невротическое удушье, навязчивые страхи не удержать физиологические отправления в публичных местах, хроническое болевое расстройство, ситуационный тремор - вот далеко не полный перечень тех расстройств, с которыми пожилые люди обращались к автору этой статьи.
Можно выделять ряд психологических состояний, свойственных пожилому возрасту, на фоне которых и развертывается эта невротическая симптоматика.
Основные из них таковы:
- 1) потеря значимых смыслов жизни, часто связанная со смертью близких людей,
- 2) ощущение одиночества и покинутости, которое может быть даже в случае проживания в семье,
- 3) обеднение эмоциональной и интеллектуальной жизни, обусловленное резким сокращением социальных связей,
- 4) непринятие собственной, персональной смерти, приводящее к переживанию экзистенциальной тревоги.
Все эти состояния, присущие процессу старения человека, закономерно приводят к постепенному развитию депрессии.
А вот невротические расстройства фобического спектра, чаще всего, обусловлены событийно-нарративными механизмами. Иначе говоря, это когда в жизни человека случается некоторая ситуация психического или физического неблагополучия, сопровождающаяся настолько мучительными переживаниями, что человек не просто запоминает эту ситуацию и эти ощущения, не просто включает в эту память мизансцену и контекст события, но и формирует стойкую систему невротических убеждений, запретов и предписаний. Именно эта система и является основой, ядром сложившегося тревожно-фобического невротического расстройства.
Тогда происходит следующее: на уже имеющийся психоорганический фон и бытийное мироощущение доживания накладывается и фобическое избегание ситуаций, где предположительно может возникнуть приступ страха и соматического неблагополучия. И жизненный мир человека становится еще меньше, рушатся последние социальные внесемейные связи. Остается телефон и телевизор, иногда - книги. К стариковской реальности добавляется еще и реальность невротическая.
Проиллюстрирую вышесказанное примером из собственной клинической практики:
Ко мне на прием обратилась пожилая женщина. Назовем ее Ниной Семеновной. 71 год. Стройная, подтянутая. Со вкусом, но без всяких вычурностей, одетая. Жалуется на приступы острой тревоги, возникающие на эскалаторе метро, сопровождающиеся страхом потерять равновесие и упасть, дрожью в ногах, головокружением, учащенными сердцебиениями, ощущением нехватки воздуха. Мучительный характер приступов заставляет ее избегать поездок на метро, что существенно сказывается на качестве жизни. Ведь до появления этого тревожного расстройства она вела активный образ жизни: навещала своих родственников и друзей, живущих в разных концах Москвы, посещала музеи и театры.
Всю жизнь проработала в школе учителем русского языка и литературы. После выхода на пенсию давала частные уроки. Муж умер 10 лет назад от инфаркта. Дочь с мужем и внучкой живет в Германии, приезжают в Москву 2-3 раза в год на полторы-две недели.
Полтора года назад ее лучшая подруга умерла от инсульта. Тяжело пережила эту потерю. Около года назад, летом, в самое жаркое и душное время года, на эскалаторе, во время движения вниз, почувствовала дурноту, почти тут же появилось головокружение; подумала, что это начинается инсульт и тут же страх мгновенно «затопил» все ее душевное пространство. Возникло ощущение «ватных» ног, сильной слабости и,чтобы не упасть, она села на ступеньки эскалатора. Сердобольные прохожие помогли Нине Семеновне встать и сойти с эскалатора, довели до медпункта. Фельдшер сделала какой-то укол, женщина полежала минут двадцать на кушетке, пришла в себя и добралась до дома.
На следующий день обратилась к участковому терапевту. На ЭКГ изменений, помимо возрастных, обнаружено не было. Тем не менее, после перенесенного приступа острого страха и соматического неблагополучия, оставалось чувство тревоги, внутреннего напряжения, боязнь инсульта.
Через неделю решила съездить к родственникам. Путь-дорога опять лежала через метро. С утра, перед поездкой, отмечала усиление тревожности. При виде большой буквы «М» перед входом в станцию метро заколотилось сердце, появилась дурнота и слабость. Несмотря на это, волевым усилием Нина Семеновна вошла в вестибюль метро, прошла турникет и ступила на эскалатор. Почти сразу дурнота и слабость резко усилились, появилось головокружение. Возник страх смерти, тут же, сейчас, на этом самом месте. Началось учащенное сердцебиение, стала ощущать нехватку воздуха. «Из последних сил» спустилась вниз. Села на скамеечку, пососала валидол, отдышалась. Приступ понемногу отступил. Поднялась наверх. Вернулась домой.
Через несколько дней легла в терапевтическое отделение больницы. При обследовании ничего, кроме возрастных изменений, не обнаружено. Осмотрена психиатром. Выписаны сонапакс и феназепам. Приступов острой тревоги во время стационарного лечения не было.
По выписке беспокоила повышенная тревожность, преходящие расстройства сна, пониженный фон настроения. Стала избегать поездок в метро. Старалась, по мере возможности, передвигаться наземным транспортом. Заметно уменьшилось количество социальных контактов. В связи с этим нарастало чувство одиночества, покинутости. Это еще больше снижало общий фон настроения и усиливало тревожность. По совету дочери решила обратиться к психотерапевту.
В психотерапевтической работе с Ниной Семеновной было использовано сочетание обычных для автора статьи подходов: экзистенциальных, суггестивных, нарративных, парадоксальных. Неплохое чувство юмора у женщины позволило включить в работу иронию и техники абсурда. То есть, в работе был задействован почти весь арсенал гуманитарной психотерапии.
Владимир Владимирович тоже помог. Маяковский. Его стихи о советском паспорте («Я волком бы выгрыз бюрократизм, к мандатам почтения нету, к любым чертям с матерями катись любая бумажка, но эту...») замечательно отгоняли панические атаки от эскалатора. Кто знает, может их (панических атак) капиталистическая сущность испугалась «крикогубого Заратустру» социализма (пошучено!)?
Единственная сложность была в том, что Маяковский лучше работал вслух, поэтому, порою, на Нину Семеновну странно поглядывали ее эскалаторные попутчики.
В ходе психотерапевтической работы использовались экзистенциальные беседы, ресурсные трансы, нарративное конструирование, проводилось обучение техникам самогипноза и контроля над тревогой. Пациентка хорошо и скрупулезно выполняла домашние задания. Высокая степень мотивация и доверия к лечащему врачу позволили женщине достаточно быстро, за 7 сеансов, справиться с тревожно-фобическим расстройством. Хотя, невротический «холодок», временами (особенно, во время нахождения на эскалаторе метро), пытался растревожить ее, вызвать, как и прежде, приступ острого невротического страха. Но у него ничего не выходило. И Нина Семеновна вновь обрела возможность ездить к своим друзьям, ходить в музеи и театры.
Работая с Ниной Семеновной, как, впрочем, и с другими пациентами пожилого возраста, я подметил интересную особенность, которая поначалу мне показалась довольно странной, а именно: люди старших возрастных групп ( естественно, при сохранных когнитивных функциях психики) справлялись с тревожно-фобическими неврозами значительно быстрее, чем молодые люди с аналогичными проблемами. После некоторых размышлений я связал этот интересный феномен со следующими обстоятельствами:
- Объяснение невроза событийно-нарративными механизмами развития и функционирования предельно понятно пожилым людям, ведь это хорошо согласуется с их жизненным опытом.
- Возникновение тревожно-фобического невроза для них достаточно быстро становится экзистенциальным событием, то есть событием, которое значительно ухудшает их обыденную и повседневную жизненную ситуацию. Пожилые люди прекрасно понимают, что если с неврозом не справиться сейчас, то он может отравить им последние годы жизни с ясным разумом( ведь, к сожалению, рано или поздно, но склероз обычно побеждает невроз ). Таким образом, возрастные пациенты обычно хорошо мотивированы на психотерапию.
- У любого невроза всегда есть склонность к нарративному расширению. Этот термин означает встраивание в знаковую (семиотическую) систему невроза новой информации, которую человек может получать из разных источников. Прежде всего, из интернета и популярной, иногда, не самого лучшего качества, психологической литературы. Эта информация о разнообразных проявлениях невроза, неблагоприятных прогнозах, трудностях в лечении и т.д. Ситуация усугубляется еще тем, что для человека с невротическим расстройством характерно выборочное, селективное восприятие информации, то есть отбираются самые тревожащие, самые угрожающие, самые негативные факты, описания и мнения. Причем, основным механизмом такого отбора является невротическая рефлексия, то есть, соотнесение прочитанного со своими собственными ощущениями. А, если учесть, что невротическая рефлексия происходит, в основном, на бессознательном уровне, то понятно, насколько быстро человек может сконструировать у себя невротическую реальность. К счастью, пожилые люди достаточно редко заглядывают на многочисленные форумы невротиков и почти не читают некачественное психологическое чтиво (да и хорошие психологические книги тоже).
- Большой жизненный опыт и хорошее знание классической литературы, свойственные людям старшей возрастной группы, расширяет нарративно-метафорическое пространство психотерапии и позволяет психотерапевту использовать в своей работе разнообразные речевые средства (на субъективный взгляд автора, люди читавшие «Войну и Мир», «Мертвые души» и «Муму», быстрее справляются с неврозом, чем те, которые этого так и не удосужились сделать).
- Для пожилых людей врач по прежнему является авторитетной фигурой. А ведь доверие к специалисту является главным условием успешной психотерапии.
На основании изложенного можно дать ряд методических рекомендаций, которые позволят сделать психотерапию лиц пожилого возраста более эффективной и менее длительной:
- Психотерапевту желательно занимать акцентированную врачебную позицию, особенно на первых стадиях лечения.
- На всех стадиях лечения пожилой пациент должен получать психологическую поддержку. Психотерапевту не надо скупиться на постоянное позитивное подкрепление.
- Большой ошибкой будет работа в щадяще-урезанном режиме. Психотерапевту следует задействовать в терапевтическом процессе тот уровень интеллектуальной вовлеченности, с которым может справиться пациент.
- Терапевтическую задачу лучше всего сформулировать не как «подлечить» и «облегчить», а как «избавиться» и «преодолеть».
И, в заключении, хочу сказать следующее. Психотерапия тревожно-фобических расстройств у лиц пожилого возраста является не простой, но вполне решаемой задачей. Особенно, если не забывать о том, что успешность этой терапии зависит не только от профессиональной компетенции специалиста, но и от его человечности, способности сопереживать и оптимизма.