ВЫХОД ИЗ НЕВРОЗА: КАК ЭТО ОБЫЧНО БЫВАЕТ
У многих людей, страдающих тревожным расстройством, часто бывает представление о каком-то чудесном, сказочном избавлении от этой напасти. Вот лягут они спать, все такие несчастные и болезные, а, потом, проснутся утром и уже все такие здоровые и счастливые, без всяких там невротических симптомов.
Впрочем, иногда, случается и такое. Даже автор этой статьи нередко предлагает своим пациентам «отменить» невроз со следующего утра. Как ни странно, но у некоторых индивидумов это получается.
Обычно же, невротическое расстройство имеет свою динамику. Это положение относится как к формированию невроза с его последующим переходом в хроническую стадию, так и к его преодолению, возврату в полноценную, нормальную жизнь.
Надо сказать, что многие люди так или иначе приспосабливаются к своему психическому дискомфорту: работают, путешествуют, влюбляются, создают семьи. Невротические симптомы и дисфункции воспринимаются как данность, как неприятная обыденность их бытия. Ну да, приходится принимать психотропные препараты, иногда случаются приступы тревоги, бывают расстройства сна и настроения, возникают ситуативные страхи. Но, в целом, жить можно. Хотелось бы, конечно, получше, но и так вроде ничего.
Кое-кто даже извлекает выгоду из такого состояния - неосознанно, а, часто, и осознанно - манипулируя близкими людьми. Разве можно в чем-то отказать родному человеку, когда он так страдает и мучается? Да нет, конечно. Да, и, в принципе, проявить участие и заботу о близком - это так по-человечески.
А теперь - ближе к теме статьи. Чтобы описать динамику какого-либо процесса, надо, прежде всего, определить рамки этого самого процесса. Относительно невротического расстройства это сделать достаточно сложно. Что есть «невроз»? Что такое его отсутствие? Когда человек становится невротиком? Когда перестает им быть?
На самом деле, у каждого из нас случаются кратковременные неврозы, говоря по простому - «неврозики». Появилась небольшая припухлость в подмышечной области: ага - думаем мы - наверное, это метастаз. Жена несколько дней задерживается на работе - ну вот, ухажера завела. Начальник на твое громкое «Здравствуйте, Иван Иваныч» как-то очень сухо шевельнул губами - значит, жди увольнения. И всё: тревога, страхи, уныние, отчаяние… А потом, через несколько дней, все проходит, рассасывается. Припухлость разрешилась маленьким прыщиком; жена, оказывается, помогает молодой сотруднице освоиться с новой работой; а у начальника была обычная зубная боль.
Но, к сожалению, в жизни нередко складываются такие обстоятельства, когда человек под гнетом мучительных психоэмоциональных переживаний обращается к специалисту, врачу-психотерапевту.
Надо сказать, что во многих случаях, когда избыточная тревога носит ситуативный характер, когда, самое главное, еще не успела возникнуть невротическая реальность, бывает достаточно одного или нескольких психотерапевтических занятий или же кратковременного курса медикаментозного лечения. После чего человек снова возвращается в свою нормальную жизнь, в свое бытование в обыденности и повседневности.
Что же понимается под невротической реальностью? Это не только совокупность клинических симптомов. Это, прежде всего, особый тип мировосприятия и самоощущения, который уже имеет сформировавшуюся структуру. Швейцарский психолог Жан Пиаже определяет структуру как организацию сущностей, воплощающую следующие фундаментальные идеи:
1) целостность, то есть структура внутренне последовательна;
2) трансформация, то есть, структура - это не статическая форма, но форма, способная к приемам трансформации, то есть, она не только структурированная, но и структурирующая;
3) саморегуляция, то есть, структура, чтобы обосновать свои законы, не должна аппелировать к чему либо, кроме самой себя.
В основе структуры невротической, как, впрочем, и любой другой реальности, лежит система убеждений. А убеждение является функцией знания, его интерпретацией. Убеждение на момент его использования, как минимум, не подвергается сомнению. Как максимум, приобретает вид данности или даже истинности. Говоря иначе, интерпретация «окостеневает», становится «вещью». Или, скажем, невротическим симптомом.
В поведенческой сфере убеждения становятся предписаниями, запретами и разрешениями. Предписания регулируют поведение человека, что ему можно делать, а что нельзя. В этом случае, логическая цепочка рассуждений обычно выносится за скобки, так как ситуация и её следствия уже были обработаны ранее, во время стрессовой ситуации. В результате этой логической процедуры возникает императив действия.
Например, такие запреты: «мне нельзя спускаться в метро (потому что возникнет паническая атака)», «(если я останусь дома один и со мной что-то случится, то мне никто не поможет, следовательно) я не должен оставаться в одиночестве». Суммирующий, универсальный запрет: «мне изо всех сил надо избегать тех ситуаций, в которых мне будет плохо». А вот пример разрешения: «(мне хорошо и спокойно, когда я за рулем своей машины) поэтому я передвигаться буду только в ней».
Все это приводит к тому, что человеческая жизнь становится регламентированной, в ней возникают ограничения, носящие как пространственный, так и деятельностный характер. Сужается жизненное пространство индивидума, подвергаются коррекции его планы на будущее.
Закономерным образом к невротическим страхам присоединяется экзистенциальная тревога, затрагивающая самую глубинную, бытийную часть личности. Её возникновение обусловлено субъективными оценками текущей жизненной ситуации и артикулировано в виде более общих, более универсальных убеждений, которые создают индивидуальную Картину Мира, включающую в себя и модель персонального Будущего.
Примеры таких убеждениий: «я уже никогда не буду таким счастливым, как раньше», «я не смогу из-за невроза добиться своих целей», «меня ждет скучное, бессмысленное будущее», «я всем в тягость», «меня никто никогда не полюбит» или даже «я не достоин ничьей любви».
В том случае, когда в ментальной модели человека преобладают убеждения в виде поведенческих предписаний, невротическое расстройство обычно развивается по тревожно-фобическому варианту, когда доминируют экзистенциальные убеждения - по аффективно-депрессивному.
История собственного невроза, его проявлений, попыток с ним справиться, история уныния и отчаяния становится основной историей человека, его доминирующим нарративом. Говоря простыми медицинскими словами, невроз становится хроническим.
Как же выбраться из этого состояния? Я намеренно не использую слово «вылечиться». По двум основным причинам.
Во-первых, потому, что его употребление отсылает лишь к клинической составляющей невротического расстройства, помещая тем самым его внутрь медицинского (конкретнее, психиатрического) дискурса.
Во-вторых, и это не менее важно, человек никогда не возвращается в доневротическую реальность, сложившаяся ситуация побуждает его конструировать новую, постневротическую реальность. В этом и помогает ему психотерапия. Особенно в том случае, если она протекает в экзистенциально-нарративном русле.
Для описания этого процесса, на мой взгляд, предпочтительнее использовать метафору «выход». Дело в том, что любая метафора всегда лежит на пересечении, как минимум, двух смыслов. Выход одновременно подразумевает и изменение начальной конфигурации, и само движение к этому изменению. И, самое главное, человека излечивает кто-то, а вот выходит он из чего-то (в данном случае, из невроза) самостоятельно, даже если и опирается на чью-либо помощь. Говоря иными словами, он становится не только обьектом приложения усилий и знаний врача, но и главным творцом своей новой, более интересной и оптимистичной жизненной истории.
Описывать динамику процесса выхода из невроза лучше, на мой взгляд, исходя из двух контуров изменений. Первый - это клинический. Второй - личностный. Причем личностный аспект изменений понимается в самом широком контексте; это и мировоззренческие изменения, и поведенческие, и языковые. По существу, это формирование новой Картины Мира. Понятно, что изменения по этим двум контурам находятся в постоянной взаимосвязи, корреспондируют друг с другом. Преодоление невротического отчуждения и избегания ведет к понижению уровня тревожности. И - наоборот.
Клиническая динамика выхода из невроза представляет собой процесс волнообразного затухания невротических симптомов, они возникают все реже и реже, и понемногу теряют свою остроту. Иногда, на фоне перенесенного стресса, они на короткий промежуток времени опять набирают прежнюю интенсивность и частоту. Но потом, опять возвращаются к угасанию.
К сожалению, это происходит не всегда. Существует возможность возврата невроза, с быстрым, почти мгновенным развертыванием прежней клинической симптоматики. Это связано с тем, что при длительной истории невротического расстройства уже сформированы нейрофизиологические и нейрохимические стереотипы (паттерны) реагирования на те ситуации, которые мышление уже обработало как представлящие потенциальную угрозу для жизни и здоровья индивидума.
И тут же: склад хранения невротических симптомов, находящийся по мнению британских ученых в головном мозге человека, открывается после непродолжительного простоя, а, так как логистика трафика от бессознательного к сознанию и телу уже давно и хорошо налажена, то доля секунды - и вегетатика уже «заштормила», а липкий страх окутал весь разум.
Чтобы не случилось подобного рецидива, крайне важно, чтобы человек к моменту обострения уже понимал основные механизмы развития невротического процесса, умел контролировать свое состояние и владел техниками быстрого снижения тревоги. То есть, что бы он был уверенным пользователем тех знаний и навыков, которые он приобрел по ходу предшествующей психотерапии.
Можно описать траекторию выхода из невроза и более образным, метафорическим языком. Это как стихающее после шторма море. С одного взгляда сложно разобраться, успокаивается стихия, или - нет. Но, если понаблюдать за ней, то видно, что волны понемногу теряют свою прежнюю мощь, порывы ветра возникают реже, небо очищается от свинцово-серой пелены, грозный рокот бури сначала превращается в шумный плеск, потом и он молкнет… Иногда, правда, бывает так, что одна волна набежит на другую, закрутит её, завертит, бросит последней, отчаянной силой на песчаный брег и тут же с шуршанием отползет назад, в свою родную и вечную обитель.
Процесс возвращения человека к нормальной жизни имеет четко выраженную клиническую составляющую. Её можно представить в виде последовательной смены стадий невроза.
Разгар невроза - это стадия больших невротических симптомов. К ним относятся панические атаки, органные неврозы, стойкие навязчивые мысли и ритуалы, тотальное фобическое избегание, устойчивые нарушения сна, затяжная депрессия, выраженные когнитивные дисфункции головного мозга и ряд других, ничуть не менее мучительных. Обычно на этой стадии присутствует заметная социальная дезадаптация.
Следующая стадия (выход из невроза становится всё ближе) - это стадия малых невротических симптомов. Для нее типично меньшее разнообразие невротических проявлений, их более мягкий, стертый характер. Это могут приступы страха, не достигающие, однако, по своей интенсивности размаха панических атак, избирательная агорафобия, иногда возникающее ипохондрическое «соскальзывание» и «застревание», нерегулярные расстройства сна, эпизодически возникающие навязчивые мысли и малообременительные поведенческие ритуалы, неустойчивый фон настроения с чередованием коротких периодов воодушевления и уныния. Жизненный мир человека понемногу начинает расширяться, частично возвращаются потерянные пространства и социальные компетенции.
Третья стадия - это стадия вегетативных дисфункций, «шума» тела. Шторм уже кончился, осталась лишь небольшая рябь, но вода уже почти совсем прозрачная. Невротическая реальность трескается (пришлось для пущей убедительности за одной метафорой, вдогонку, запустить другую) во многих местах и, наконец, обрушивается. Большая часть вегетативных импульсов гаснет в подкорке и не доходит до сознания. Невротические переживания лишаются чувственной окраски, обесцениваются, забываются и перемещаются на периферию сознания.
Личностный контур изменений, сопровождающий выход из невроза - связан, прежде всего, с деконструкцией невротической системы убеждений, с появлением новых смыслов жизни, дополняющих прежние, с преодолением фобического избегания и экзистенциального отчуждения, с обретением чувства внутренней свободы. Эти все трансформации верифицируются в обычной, жизненной среде человека уверенным, адаптивным поведением и его способностью контролировать свои эмоции в любых, даже самых непростых ситуациях.
Поддерживая связь с некоторыми из бывших своих пациентов, я нередко вижу, что они добились в жизни серьезных успехов. Ведь победа над неврозом окрыляет человека, придает ему дополнительные силы. Горизонты своего бытия он начинает рассматривать по вертикали. А перенесенный когда-то невроз становится просто фактом его биографии.