сергей смирнов

психотерапевт-психиатр

Жизнь располагается где-то в промежутке между вопросами и ответами, в измерении молчания ее нет.

Мартин Бубер

ЯТРОГЕНИИ И ИХ РОЛЬ В ФОРМИРОВАНИИ НЕВРОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Ятрогéнией (др.-греч. ἰατρός — врач + др.-греч. γενεά — рождение) называется ухудшение здоровья пациента, вызванное неосторожным действием или словом врача. В контексте этой статьи речь идет, прежде всего, о словесном воздействии на пациента.

Так как слово может исходить не только от врача при очной клинической или приватной беседе, но, скажем, и от психолога, который берет на себя ответственность за лечение невротических и поведенческих расстройств, то смысловое понятие ятрогении можно и расширить.

Более того, нести мощный ятрогенный потенциал может и информация, взятая человеком из самых разнообразных источников. Это и медицинская литература, доступная сейчас любому человеку, это и средства массовой информации, в которых есть разделы и рубрики по популярной медицине. И, самое главное, это - интернет, в котором, помимо опубликованных справочников, пособий и монографий по медицине, есть громадное количество форумов, специализированных сайтов и персональных страниц, посвященных тематике душевных расстройств. Количество подобных интернет-ресурсов растет с каждым днем. И это не удивительно. Ни для кого не секрет, что многие из форумов невротиков ангажированы производителями и продавцами медицинских препаратов, предназначенных для лечения расстройств психики.

Уместно ли в таких случаях употребление термина «ятрогения»? Ведь «ятрос» - это по-древнегречески врач. Наверное, уместно. Просто в речевом обиходе появится новая катахреза, вроде «красных чернил», «синих белил», «путешествия по морю». Катахрезой называется употребление слова, в ходе которого или же забывается, или же пренебрегается (ради образности или экономии речевых средств) его этимологическое происхождение.

К сожалению, в наш меркантильный век ятрогении могут быть и сознательными, умышленными. Растревожить и запугать человека, чтобы предложить ему дорогостоящий курс обследования и лечения, чтобы сделать его своим пожизненным пациентом, даже для того, чтобы реализовать амбиции о собственной исключительности и величии - вот с чем нередко приходится сталкиваться человеку в кабинете психиатра, психотерапевта или психолога.

Значительно чаще, конечно, бывают случаи непредумышленных ятрогений, которые могут возникать при следующих обстоятельствах:
   1)когда специалист не учитывает особенности характера пациента, прежде всего, его тревожность и мнительность, его склонность к ипохондрическим мыслям,
   2)когда не берется во внимание уже имеющееся расстройство психики; скажем, для невротика сильным ятрогенным потенциалом обладают слово «эндогенный», входящее во многие психиатрические фразеологизмы («эндогенный процесс», «эндогенное расстройство», «эндогенная депрессия», «эндогенные механизмы» и тому подобные), слова и словосочетания с терминами «пограничное», «процессуальное», «органическое» и некоторыми другими; особо следует сказать о словах с корнем «шизо» - «шизоидный тип личности», «шизоидный характер», «шизоаффективное расстройство» и т.д.,
   3)когда врач или психолог свое частное мнение, зависящее от его мировоззрения, а также личных пристрастий и приоритетов, выдает за универсальное и истинное.

Однако, следует сказать, что непредумышленный характер этих речевых воздействий, особенно в последнем случае, является спорным: с одной стороны специалист искренне уверен что все то, что он говорит, является истиной, а с другой, он осознает, что есть и другие точки зрения на эту проблему.

Но, в дебютной стадии невроза, ятрогении чаще всего могут исходить от врачей других, непсихиатрических специальностей. Это связано с тем, что невротик добирается до профильного специалиста - а это, разумеется, врач-психотерапевт - не сразу, а спустя какое-то, иногда, достаточно длительное, время. (Объективности ради, следует сказать, что у меня было несколько пациентов, которые обратились за психотерапевтической помощью уже на следующий день после первого приступа острой тревоги. Здесь Интернет сыграл свою положительную роль).

Терапевт, кардиолог, невролог, - скорее всего, кто-то из них станет первым врачом, к которому запишется на прием человек с внезапно возникшими невротическими симптомами. Таким врачом, впрочем, может быть и пульмонолог («удушье», «нехватка воздуха») и ЛОР-врач («комок в горле»). Что скажет ему этот специалист, что посоветует, зависит не только от клинических знаний врача, но и от его способности сочувствовать и сопереживать испуганному, растерянному человеку, чьи жизненные перспективы вдруг оказались покрыты густым туманом неизвестности. Хорошо, если сразу отправит к врачу-психотерапевту. К сожалению, чаще бывает другое.

Назначаются многочисленные, зачастую не оправданные клинической необходимостью, лабораторные и инструментальные исследования, в результате чего пациенты сталкиваются с таким массивом информации, из которого им не составляет особого труда извлечь самые отрицательные и пугающие коннотации.

А потом происходит следующее: извлеченные смыслы систематизируются, предположения и частности становятся утверждениями и универсалиями. Формируется стойкое и ригидное когнитивное образование - система невротических убеждений и предписаний. Реальный жизненный мир, мир людей и дел, уходит на второй план. Невротическая реальность становится главной реальностью человека.

Поэтому неудивительно, что современная психотерапия, психотерапия 21 века имеет свою специфику. Эту специфику можно отразить в одном, несколько неуклюжем слове: «деятрогенизация».

Автору этой статьи деятрогенизация видится как необходимое условие эффективности психотерапии. Более того, наряду с экзистенциализацией и нарративным конструированием, именно она является основной стратегией работы в гуманитарной психотерапии.

Смысл деятрогенизации состоит в последовательном и предельно понятном для пациента опровержении системы его невротических убеждений. Это опровержение может быть осуществлено только с экзистенциальных и клинических позиций (впрочем, клиническое знание является разновидностью экзистенциального, то есть, самого общего и самого важного знания человека о себе, об окружающем мире и о себе в окружающем мире).

Это и понятно, ведь в основе невротического дискурса лежит своеобразное попсовое клиническое знание (можно назвать его и квазиклиническим), сшитое невротиком из различных источников. Поэтому без работы на экзистенциальном, бытийном уровне функционирования личности психотерапия тревожных неврозов вряд ли может быть успешной. Но и этого, как правило, бывает недостаточно. В психотерапевтический процесс почти всегда необходимо включать страсть, творчество, иронию и оптимизм. Помимо этого, у психотерапевта должна быть высокая речевая компетенция.

Одновременно с деятрогенизацией невротического дискурса осуществляется конструирование новой, адаптивной системы убеждений. По существу, этот процесс вполне соответствует основному понятию постмодернистской философии, а именно «деконструкции».

Но это - уже тема для другой статьи.